Sunt: PacientulReprezentantul pacientului
Nume și prenume:
Data nașterii:
Strada:
Numărul:
Bloc, scară, etaj și nr. apartament:
Localitate / oraș:
Județ:
Cod poștal:
Țara:
Adresa de email:
Telefon acasă:
Telefon mobil:
Comentarii:
Relația cu pacientul: MamaTataSoraFrateAlt grad de rudeniePrietenNiciun grad de rudenie
Adresa completă:
Telefon:
3.1. Care este rezultatul testului genetic? Deleție (specificati exonii)Duplicație (specificati exonii)Mutatie punctiforma (specificati exonii)Altele (specificati)
Specificati exonii sau alte comentarii:
3.2. Diagnosticul pacientului, conform medicului dvs: Distrofie Musculara DuchenneDistrofie Musculara BeckerAlt tip de Distrofie MuscularaPurtatorNu stiu
3.3. Funcția motorie curentă: Pacientul poate merge (cu/fara ajutor/suport)Pacientul nu poate să meargăPacientul folosește scaunul cu rotilePacientul nu a folosit scaun cu rotile
3.4. Pacientul folosește glucocorticoizi (Prednison) pentru Distrofie Musculara? Da (specificati numele medicamentului)NuNu stiu
Numele medicamentului:
3.5. Pacientul a suferit intervenție chirurgicală pentru scolioza? DaNu
3.6. Pacientul folosește medicatie pentru tratarea inimii? Da (specificati numele medicamentului)NuNu stiu
3.7. Este pacientul inclus într-o testare clinică? Da: PTC Therapeutics: PTC 124 (Ataluren) trial plus extensionDa: Prosensa: PRO51 Exon-Skipping trial, systemic administration plus extensionDa: AVI: AVI4658 Exon-Skipping trial, systemic administration plus extensionDa: Santhera: Idebenone trialNuNu stiu
Ocupație:
Am citit și accept informația legală și accept termenii și condițiile *
